• on 20/10/2017

信報:打BOTOX 醫斜視眼

肉毒桿菌毒素(Botulinum Toxin)是衍生自一種肉毒梭菌的神經毒素,它通過阻斷從運動神經末梢釋放乙酰膽鹼實現暫時的肌肉麻痺起作用,最廣為人知的用途是在整形美容診所用於面部美容。然而,它的醫療用途絕不僅僅限於單純的美容作用,實際上它在治療斜視中亦扮演著重要的角色。

 

肉毒桿菌毒素如何治療斜視

 

早在1980年肉毒桿菌毒素就早已被用於斜視的治療。在過去的20年中,肉毒桿菌毒素的應用不再局限於共同性斜視的治療,並迅速擴展治療包括各種神經麻痺,甲狀腺功能障礙相關的斜視,以及斜視矯正手術等等。肉毒桿菌對肌肉麻痺的作用被認為是短暫的,通常持續2-4天,治療後兩週產生最大的肌肉弱化作用,預期效果在注射後6-12週消失。由於肌肉細胞生長出新的感受器,所以從神經到肌肉的信號逐漸恢復,以至於肉毒桿菌毒素對肌肉麻痺的作用會隨著時間而漸漸減弱至消失。然而,重複使用肉毒桿菌毒素後顯示出更持久的效果。在一些研究表明肉毒桿菌毒素在矯正眼睛校準方面可能有長期效應,從而避免了患者需要做手術,這已經被證明是改正斜視眼安全而有效的方法。

當前肉毒桿菌毒素在斜視中的應用亦包括了診斷及治療。例如手術後復視測試的診斷測試幫助醫生更好地規劃斜視手術。治療用途包括治療斜視和神經麻痺中的眼睛對準。在小角度水平斜視治療中效果最好。對於接受多次斜視手術的患者或不適合手術的斜視患者,矯正餘下的小角度斜視也是一種很好的治療方法。有時眼科醫生也會使用肉毒桿菌毒素來增強斜視手術矯正的果效。

在成年人和青少年中,使用藥水麻醉眼睛已可以進行肉毒素注射。眼睛被麻醉,可以使用連接到肌電圖(EMG)的特殊針頭將肉毒桿菌毒素直接注射到眼肌中。當針位於正確的位置時,患者被要求移動眼睛,使肌肉收縮,肌電圖從收縮肌肉中拾取信號,眼科醫生就會知道針位於正確的位置,然後將非常小劑量的肉毒桿菌毒素(通常0.1mL)緩慢地直接注射到肌肉中。注射劑量可根據以前對肉毒桿菌毒素的反應和斜視的嚴重程度進行修改和調整。

 

在眼球注射肉毒桿菌毒素有副作用嗎

 

肉毒桿菌毒素注射一般是一個快速和安全的門診程序。不良反應主要是短暫的,並不嚴重。最常見的副作用佔我們的病例中少於10%,包括出現的短暫性上瞼下垂和垂直性複視。這些效果通常隨著肉毒桿菌毒素的作用而消失,可能會出現更嚴重威脅視力的併發症,但是非常罕見,例如鞏膜穿孔(0.002%)、眼球後出血(0.3%)。

香港中文大學眼科及視覺科學學系最近進行了一項關於「使用肉毒桿菌作為治療鼻咽癌引起的第六神經麻痺的初始治療」的研究 (1) 。鼻咽癌(NPC)在中國南方地區較普遍,是十大常見癌症之一,更是香港癌症死亡的主要原因之一。影像學和治療方式的進步已經下降了該疾病的總死亡率。然而,鼻咽神經功能障礙引起的複視,約佔鼻咽癌病人的1%-5%,仍然是影響生活質量的主要因素。其中,因為第六神經靠近顱底,所以它經常出現麻痺。儘管在放射治療過程中對眼睛進行了保護,但照射後缺血性改變不僅可以以放射性視神經病變或視網膜病變的形式發生,而且甚至延遲發生,並且成為一個常規斜視手術中增加眼前節缺血的風險的因素。這些患者全身情況往往不佳,也會增加全身麻醉的風險,而且這些患者往往不適合做斜視手術。我們觀察到肉毒桿菌毒素注射應該是改善不適合或不願意進行斜視手術的NPC患者生活質量的好選擇。

共有25名患者被納入我們的研究,所有患者同時接受鼻咽癌化療放療,均被視為緩解。他們都是由於治療癌症或者未進行手術而引起的第六神經麻痺進而患有衰弱性複視。在所有這些情況下給予肉毒桿菌毒素注射到內直肌,最後一次注射後的平均偏差在統計學上顯著降低。總體而言,7個患者(28%)取得了臨床成功,15個患者(64%)單獨重複注射肉毒桿菌毒素,仍無複視。 9個患者接受了明確的手術,手術後均獲得了良好的眼部整齊度。7個患者在3個月內症狀消失或出現垂直偏差,本系列治療未出現嚴重併發症。

我們的研究得出的結論是,肉毒桿菌毒素注射是一種相對手術入侵性較低的替代手段,可以在局部麻醉下完成,通過減少複視提高患者的生活質量。慢性神經麻痺患者可能有較高的風險,可能會是斜視手術風險較高的患者。

若發現病人有胸線瘤,切除後或可令重症肌無力的病情改善。

参考:
1.Wong ES, Lam CP, Lau FH, Lau WW, Yam JC. Botulinum toxin as an initial therapy for management of sixth nerve palsies caused by nasopharyngeal carcinomas. Eye. (In Press)

 

撰文:任卓昇助理教授、黃蘇晗醫生、袁楠碩士研究生 ( 香港中文大學眼科中心)

 

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