甲狀腺眼+重影 治療三重奏

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甲狀腺眼+重影 治療三重奏

患有甲狀腺亢進的病人當中,有30%至50%的人會出現相關的眼睛症狀,俗稱「甲狀腺上眼」。甲狀腺眼病(Thyroid Eye Disease)並不一定只出現在甲狀腺亢進的病人,也可能出現於甲狀腺功能不足,甚至甲狀腺素正常的人身上。

研 究發現,甲狀腺眼病跟甲狀腺疾病的治療沒有直接關係。很多時候,即使甲狀腺病受控,甚至切除甲狀腺後,患者其眼病的病情及病徵都有可能持續,甚至變壞。甲 狀腺眼病是全球最常見的成年人眼眶病,是一種免疫系統異常引發的眼腔組織增生炎症反應,女性發病率較男性高6倍,並且主要發生於在職年齡人士身上。一般而 言,如果患者甲狀腺功能控制不穩定或有吸煙習慣,甲狀腺「上眼」機會便會更高,病情會更難控制。

為何會有甲狀腺上眼?甲狀腺病是由於免疫系 統失調,身體內產生自體免疫抗體攻擊及刺激甲狀腺,造成甲狀腺功能亢進。現時醫學界對甲狀腺眼病的發病機制尚未完全了解。但據估計,甲狀腺眼疾中眼睛的變 化,也是由於自體免疫抗體及淋巴細胞攻擊眼部周圍組織,使眼外肌肉和脂肪組織發炎、增生及肥大並起疤而致病。

嚴重可致失明

甲 狀腺上眼有何症狀?甲狀腺眼病會令眼外肌肉和脂肪組織發炎、增生及肥大,常見的臨床表現包括凸眼、眼皮紅腫、複視重影、怕光、眼紅、眼乾症、流眼水等。而 嚴重的甲狀腺眼病,可以引致壓迫性視神經病變,包括:眼外肌肉和脂肪組織脹大並壓着神經線、角膜潰瘍或繼發性青光眼,如未能及時治療,可導致永久性視力損 害,甚至失明。

為何甲狀腺上眼會有重影?甲狀腺眼疾常會造成眼外肌肉及附近軟組織發炎、增生並纖維化,而導致眼外肌的平衡不良,這種現象便會造成重影。有些病人會在看正前方時(第一眼位)便看到重影,其他病人則會在第二眼位,即左右上下某個方位才看見重影。

如何治療處於活躍期甲狀腺眼疾並出現重影的病人?一般來說,活躍程度泛指發炎,即按紅、腫、熱、痛等表徵對症下藥,包括:

1. 類固醇:全身性高劑量類固醇是現時國際認可第一線用藥,分為口服或靜脈吊劑,可抑制炎症與水腫,減低症狀及控制眼腔組織增生、出現疤痕及視神經受壓的機 會。臨床研究顯示,靜脈吊劑療效(大概八成)優於口服類固醇(大概六成),且更少副作用。使用高劑量類固醇的副作用包括短暫性失眠、情緒錯亂、骨質疏鬆、 骨枯、胃潰瘍、肌肉無力或庫欣氏症候群(Cushing’s Syndrome)、誘發肺結核和肝炎復發, 以及血壓和血糖不穩定。在輸液過程中,已經很少會出現短暫性心臟節律紊亂。一般在高劑量類固醇吊藥期間,醫生亦會替病人接上一個心臟監視器。

2. 眼眶放射電療:利用X光局部照射眼球後方的發炎組織,處理炎症,特別對重影有幫助。眼眶電療一般與全身性類固醇共用(雙聯)治療。使用放射治療的副作用, 包括:短暫性的結膜炎及眼瞼紅腫。使用滋潤眼藥水和全身性類固醇後便能得以改善。放射治療加上全身性類固醇可能會稍微增加病人加快出現白內障,但實質比率 不明。在本院過往20年治療經驗及50多年的文獻記載,甲狀腺眼眶放射治療未有引起嚴重及永久視力損害的紀錄。但是,放射治療會令糖尿病視網膜病變惡化, 故此放射治療並不適用於患有「糖 尿病上眼」的患者。

3.免疫抑制劑:如果病情嚴重(例如高活躍度或出現初期視神經病變)或對類固醇產生依賴性或併發症,醫生可能會考慮加用短期口服的免疫抑制劑(即三聯治 療)來控制病情 。

七成屬低活躍

何謂重影治療三重奏?最新國內外研究顯示,類固醇吊劑聯合眼眶放射治療(即雙聯治療)或再加上免疫抑制劑(三聯),不但能減低甲狀腺眼病的活躍度,更能改 善甲狀腺眼引起的斜視問題。

現時筆者所接獲本地甲狀腺眼病個案超過七成以上屬低活躍度,就算在病發早期,臨床活躍度指數仍不達國際治療的最低標準。中大發現早期出現重影的患者,在高 階磁力共振下發現眼外肌有發炎現象,對雙聯或三聯治療會有一定程度反應。

除雙聯或三聯治療,現時醫學界尚未有藥物能改善眼肌運動功能及減輕複視,有重影的病人如不想接受手術或在等待過程中,可嘗試以下三部曲:

1.稜鏡:在眼鏡上使用稜鏡或將稜鏡磨加入鏡片,或可幫助雙眼位置重獲平行,以減輕重影。一旦斜視幅度太大, 稜鏡的幫助則比較有限。
2.肉毒桿菌(Botox):肉毒桿菌毒素是有藥效的化合物,由一種名叫 Clostridium Botulinum的細菌所產生。肉毒桿菌在運動神經末梢阻截人體天然的神經遞質釋放,令有關肌肉放鬆,能治療多種因肌肉過度收縮的疾病。注射肉毒桿菌可 令病人受限制的眼外肌肉放鬆,讓眼球復位。病人接受注射時要局部麻醉,效果因人而異,一般約持續3個月左右。不想開刀的患者可接受此項重複性、數個月打一 次針的治療方式。風險包括:出現眼皮下垂,過矯或不足而出現高低眼。斜視幅度較大或多條眼外肌肉受影響,亦未必適合接受肉毒桿菌治療。
3.遮蓋眼睛:如斜視幅度較大的病人則可能要遮蓋其中一眼以減低複視。

斜視矯正手術一定能解決所有重影嗎?斜視矯正手術透過調節眼外肌的位置及長短,讓眼球復位。手術一般能夠減低患者正前方及下方的重影複度,惟不一定能讓眼 球運動完全恢復正常,並有以下事項要注意:

1.必須等患者甲狀腺功能維持正常達6個月以上方可考慮手術。
2.斜視角度6個月內不變,因為太早替病人施行手術,術後斜視情況有機會發生變化。所以,一定要待病情穩定和不活躍,方可考慮進行手術。
3.如果複視的角度太大或太複雜, 未必能透過斜視手術處理通常是非常困難,甚至是不可能的。
4.病人如有其他矯形手術如眼凸、 眼瞼退縮,可按情況分階段做眼眶、眼肌及眼皮之矯形。 甲狀腺眼病是相當複雜的疾病,它引致的重影更是很難根治。現時研究方向是及早診治、及早以非手術治療穩定病情,減低眼外肌的纖維化,從而減低手術的需要及 提升手術的效果。治療甲狀腺眼病需要耐性,病人要和醫生建立互信的關係才能與醫生攜手解決問題。

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撰文:錢嘉儀 眼科專科醫生 莊金隆 助理教授 香港中文大學眼科中心